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鄭州市召開門診慢特病網上辦理新聞發佈會
來源:市政府新聞辦  時間:2021-07-06 17:41  

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發佈人:

杜建強鄭州市醫療保障局黨組書記

王進興鄭州市醫療保障局黨組成員、市醫療保障中心黨委書記、主任

陳德賢鄭州市醫療保障中心黨委委員、副主任、二級調研員

主持人:

  鄭州市委宣傳部新聞發佈辦主任

時間:2021年76日10:30


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主持人崔源

女士們、先生們,新聞界的朋友們:

大家上午好!歡迎參加鄭州市門診慢特病網上辦理新聞發佈會。這次發佈會,是在深入推進“放管服”改革,持續優化營商環境背景下,召開的一次新聞發佈會,我們將圍繞門診慢特病網上辦理方面出台的相關政策進行發佈,並回答記者提問。

首先,我介紹一下出席今天發佈會的發佈人:

鄭州市醫療保障局黨組書記杜建強;

鄭州市醫療保障局黨組成員、市醫療保障中心黨委書記、主任王進興;

鄭州市醫療保障中心黨委委員、副主任、二級調研員陳德賢。

我是鄭州市委宣傳部新聞發佈辦主任崔源,今天的發佈會由我主持。

參加發佈會的媒體有:省直、市屬新聞媒體,香港駐豫媒體分支機構以及新媒體等,對各位記者朋友的到來,表示熱烈歡迎。

為進一步落實“放管服”改革精神,優化我市營商環境,提高我市網上政務服務能力,市醫療保障局按照市委市政府政務服務改革工作安排,探索優化基本醫療保險門診慢特病經辦服務,取消我市門診慢特病申報體檢環節,並實行門診慢特病申報、鑑定全程網辦,為參保羣眾提供了更加便利化的服務。

首先,請市醫療保障局黨組書記杜建強介紹我市門診慢特病網上辦理改革的有關情況


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杜建強

媒體朋友們:

下面,由我向大家簡要介紹一下鄭州市門診慢特病網上辦理改革的有關情況。

我市建立門診慢特病的主要目的是解決參保人員因慢性病長期服藥個人負擔過重等問題。門診慢特病包括基本醫療保險門診規定病種、重特大疾病門診病種和重特大疾病門診特藥。截至6月底,全市共有40萬人次享受門診慢特病。目前,我市職工醫保共有32個門診規定病種、45個重特大疾病門診病種和57種重特大疾病門診特藥;居民醫保共有32個門診規定病種、46個重特大疾病門診病種和57種重特大疾病門診特藥。

在此之前,我市門診慢特病的申報模式主要有兩種:一是即時辦結病種,如惡性腫瘤、尿毒症、器官移植等。此類病種,由醫院組織專家進行初審,符合條件的,由醫保經辦機構錄入系統,參保人即可享受待遇。二是限時辦結病種,如糖尿病、高血壓、冠心病等。此類病種,每年兩次集中申報,經辦機構組織統一體檢和專家鑑定。該模式已持續近20年,由於申報時間相對集中,往往出現扎堆申報、扎堆體檢等現象,參保人一旦錯過申報期,至少需要等待半年左右時間,羣眾獲得感不夠強。

醫療保障是羣眾日常最關注、接觸最廣泛、體驗最直接的民生工程,也是民心工程。鄭州市醫療保障局牢固樹立以人民為中心的發展思想,秉承“人民至上,生命至上”理念,堅持“寓服務於管理,寓管理於服務”思維,落實“學黨史、悟思想、辦實事、開新局”要求,將改革門診慢特病申報作為踐行“我為羣眾辦實事”、落實“放管服”改革精神的一項重要工作來抓。從2021年3月起,經過兩個月摸底調研和集中攻堅,於2021年5月完成門診慢特病申報、鑑定全程網辦試點。已在市內9區推廣應用,並將從2022年1月1日起擴大至中牟、登封、新密、新鄭、滎陽、上街等區縣(市)。屆時,全市參保羣眾都能享受到此政策。

這次改革較之前主要有以下變化:在申報期限上,由每年兩次集中申報改為參保人員根據病情隨時申報;在申報形式上,由實地申報改為網絡申報,實行不見面辦理;在辦理流程上,羣眾參與的流程由3個(複印病歷、填表、體檢)降至1個;在辦理時限上,由60天以上降至6天。該項政策實施後,我市參保羣眾申報門診慢特病將更加方便快捷。

發言結束,謝謝!


主持人崔源

謝謝杜書記的發佈。門診慢特病網上辦理改革是政務服務改革的一項創新舉措,為全市參保羣眾申報門診慢特病提供了更加便捷、更具人性化的渠道。下面,請市醫療保障局黨組成員、市醫療保障中心黨委書記、主任王進興介紹我市門診慢特病網上辦理的簡要流程和主要特點。

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王進興

媒體朋友們:

下面,由我來向大家簡要介紹一下門診慢特病網辦的簡要流程和主要特點。

為更好優化經辦服務,提升參保羣眾的獲得感,年初我們對經辦工作進行了一系列改革,其中慢特病網上辦理是我們改革中的一項,為了把此項工作做細做實,前期我們做了大量的調研座談,並對系統軟件進行升級改造,實現了流程再造。

一、門診慢特病網辦流程

本地住院參保人員辦理流程為:(一)參保人隨時在定點醫院醫保部門提出申請;(二)醫院醫保部門在鄭州市互聯網醫療保障服務平台填寫申請信息,並通過鄭州市互聯網醫療保障服務平台上傳電子病歷;(三)系統將信息隨機推送至兩名鑑定專家,鑑定專家在鄭州市互聯網醫療保障服務平台上根據電子病歷做出鑑定結論;(四)鑑定結果以短信形式通知參保人,業務辦結。

提供異地住院病歷的(轉診外地就醫人員和辦理過異地安置參保人員),由參保人或委託人到醫保經辦機構窗口申請,由經辦機構工作人員負責掃描上傳病歷資料(複印件需加蓋病歷複印專用章)和診斷證明。其餘流程同本地住院參保人員一樣。

二、門診慢特病網辦的主要特點

(一)實現隨時隨地申報。改革之前,我市慢特病限時辦結病種為集中申報,每年上半年和下半年各組織一次,有些需要長期門診治療的病人不能馬上享受待遇,錯過申報時間需要再等半年。改革後,變為工作日隨時申報,不再受申報時間限制。

(二)環節更加簡化。改革前,限時辦結病種申報後,經辦部門需組織參保人統一自費體檢,體檢醫院通過電話、短信逐個通知到參保人。部分漏接或短信屏蔽的人員、不在鄭州的人員、誤以為詐騙電話或短信的人員、體檢期間住院的人員等未能按時參加體檢,無法進入專家鑑定環節。門診慢特病網辦後,以申請人的病例為唯一依據,不再要求體檢結果佐證,既簡化了環節,又節約了申請人的醫療費用支出。

(三)時限極大壓縮。相較於之前限時辦結病種60個工作日的辦結時限,門診慢特病網辦模式下6個工作日即可辦結,極大縮短了申報人的等待期,進一步提升了參保羣眾的經辦體驗。

(四)更加公平公正。門診慢特病網辦模式下,專家鑑定環節實現了完全盲推。申報人、醫院和經辦機構無法事先知曉專家信息,進一步確保了鑑定工作公平、公正。同時,醫保經辦機構將組織人員或委託第三方定期對鑑定通過的電子申報材料按不低於10%的比例進行抽查,輔以不定期進行明察暗訪,進一步加強對門診慢特病評審認定工作的監督檢查。

門診慢特病網辦實行近1個月以來,已成功通過平台辦理業務13551人次,確保了參保人及時享受待遇,切實減輕了相關人員的就醫負擔,提升了申報羣眾的滿意度。

發言結束,謝謝!


主持人崔源

謝謝王主任的發佈。門診慢特病網上辦理改革實現了隨時申報,環節更加簡化,極大縮短了辦理時限,更加公平公正。下面,請醫療保障中心黨委委員、副主任、二級調研員陳德賢介紹我市門診慢特病網上辦理的具體流程。


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陳德賢

記者朋友們:

下面,由我來向大家簡要介紹一下門診慢特病網辦具體流程。

一、門診慢特病申辦流程

門診慢特病採取網上申報、網上經辦和專家網上鑑定模式。

1、患有門診慢特病的參保人員,可在工作日隨時申報,任選一家能滿足醫療需求並具有住院資格的定點醫療機構提出申請,由該定點醫療機構通過鄭州市醫保專網,在鄭州市互聯網醫療保障服務平台按系統提示提交參保人個人信息及申報門診慢特病病種相關信息,對於指定治療方案的病種,要準確提交藥品名稱(包括商品名)、規格。

2、提供住院治療的定點醫療機構病案室或醫保辦要根據參保人申請,經過初步審核後,基本符合鑑定標準的,通過系統上傳參保人指定的PDF版病歷(2022年1月1日後出院的病歷只能是電子病歷,下同)和二類以上定點醫療機構診斷證明的掃描件(5縣1區參保人員可以為當地一類定點醫療機構診斷證明)。

3、參保人員個人信息、申報門診慢特病病種信息及電子病歷上傳系統成功後,系統按病種類別隨機發送給2名相應專業的門診慢特病鑑定專家,鑑定專家在2個工作日之內依據電子病歷進行網上鑑定,做出鑑定結果。兩名專家鑑定結果均為符合的,參保人可享受門診慢特病相應病種待遇;1名及以上專家鑑定結果為不符合的,則鑑定結果為不符合,參保人不能享受門診慢特病相應病種待遇。2名鑑定專家的鑑定結果在系統生成受理單,作為電子檔案同電子病歷合併保存。鑑定結果同時短信通知參保人員,參保人員及門診慢特病待遇選定定點醫療機構亦可自申報之日起6個工作日後在系統查詢辦理結果。

4、已經審批過兩個門診慢特病病種,需要更換門診慢特病病種的參保人員,點擊“我要更換門診慢特病病種”,按系統提示提交信息和上傳病歷資料。

5、系統每月按門診慢特病病種及鑑定結果進行電子檔案歸集,便於查詢。

二、網上辦理工作要求

(一)申請病歷資料要求

本地定點醫療機構住院治療的,申請病歷資料由病案室或醫保辦通過系統上傳,需上傳病案首頁、入院記錄、出院記錄、個別病種手術記錄、鑑定標準涉及的輔助檢查陽性結果及診斷證明;重特大疾病門診病種和重特大疾病醫療保障門診特定藥品,根據相關文件規定,選擇性上傳醫囑,其他無關材料無須上傳。所有上傳材料不超過10MB大小。出院時間為2022年1月1日後的,平台只受理通過HIS系統導出後形成的PDF格式電子病歷文件。

提供異地住院病歷的,由參保人或委託人到醫保經辦機構窗口申請,由經辦機構工作人員負責掃描上傳病歷資料(複印件需加蓋病歷複印專用章)和診斷證明。

申請一個病種需要上傳一份病歷。對於鑑定未通過病歷資料,2名專家鑑定結果均為不符合的,此病歷不能再次申報同一病種;若有1個專家鑑定結果為符合的,允許再次申報同一病種,若鑑定結果仍為不符合的,不能第3次申報同一病種。

(二)鑑定專家要求

1、專家資格要求:二類及以上公立定點醫療機構所有在職醫保醫師中的副主任醫師、主任醫師均可申報鑑定專家。

2、專家鑑定辦法:系統推送鑑定任務信息後,專家應在8個小時之內通過鄭州市醫保專網、互聯網鄭好辦app醫保一件事專區做出受理或不受理的決定。做出受理決定的,通過以上三種方式查看電子病歷進行網上鑑定,務必在2個工作日內完成;做出不受理決定的系統重新隨機分配其他專家。

3、鑑定專家管理:鑑定專家在系統推送鑑定任務後8個小時之內未作出受理或不受理決定的、做出受理決定未在2個工作日完成鑑定工作的,第一次短信通知,出現兩次通報所在醫院,出現三次的,取消鑑定專家資格。一個自然年度內同一定點醫療機構被取消鑑定資格專家佔所有鑑定專家5%及以上時,年終考核時扣除相應分值。

三、其它事項

1、組織方式。市內九區參保人員的門診慢特病網上申報和鑑定等工作由市級醫療保險經辦機構負責,中牟、登封、新密、新鄭、滎陽、上街區(以下簡稱5縣1區)由當地醫保經辦機構負責。

2、待遇享受時間。伴嚴重併發症的糖尿病等原集中辦結的門診慢特病病種自鑑定通過時間的次月起享受待遇;惡性腫瘤等原即時辦結的門診慢特病病種自申報之日起6個工作日內享受待遇,待遇享受的具體時間將通過手機短信形式發送至申報人。因需要變更門診慢特病病種的,根據其原病種待遇享受情況確定變更後病種的待遇享受時間。

3、其他事項。門診慢特病病種的就醫管理、費用結算、經辦管理、定點醫療機構管理、異地就醫管理等相關事項及鑑定標準、支付範圍、報銷政策,仍按現行規定執行。

發言結束,謝謝!


主持人崔源

下面是記者提問時間,各位記者朋友可以就感興趣問題進行提問,提問前請先通報自己所屬媒體的名稱。


河南廣播電視台和大象新聞:門診慢特病網辦後是否保留線下經辦渠道,在切實解決老年人運用智能技術困難方面是否有相關預案。

主持人崔源

這個問題請市醫療保障局黨組書記杜建強回答。

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杜建強

門診慢特病網辦申報主體是定點醫院,採取的是“線上+線下”模式,由定點醫療機構輔助完成申報。參保人在本人曾經住院的醫療機構申報的,只需説明住院時間段,由住院醫院進行初審,參保人不需要提供任何材料;如果是在非住院醫療機構申報的,則需參保人提供佐證病情的住院病歷,然後由申報醫院進行初審。對於初審合格的,由定點醫院經辦人員登錄鄭州市醫保信息系統進行申報並上傳電子病歷,參保人全程無需進行任何操作。針對老年人等行動不便或運用智能技術困難人員,還可採取代辦服務,由其親屬或委託人進行申報,不存在不適老問題。


大公網:門診慢特病申報是否可以在非住院定點醫療機構申報,享受待遇的醫療機構是否可以更換,如何更換。

主持人崔源

這個問題請市醫療保障局黨組成員、市醫療保障中心黨委書記、主任王進興回答。

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王進興

在門診慢特病申報方面,對於鄭州市參保人員在異地住院的(主要指轉診至外地就醫人員和辦理過異地安置參保人員在安置地就醫的),由參保人提供外地住院病歷,並由參保人或其委託人到各區縣(市)醫保中心窗口申請,由經辦機構工作人員負責掃描上傳病歷資料(複印件需加蓋病歷複印專用章)和診斷證明,然後隨機推送相關兩位專家進行鑑定。

在門診慢特病待遇享受方面,已通過門診慢特病鑑定的辦理異地安置的鄭州市參保人員,可在異地選擇一家醫院作為其門診慢特病的待遇享受定點醫院。在目前沒有實現異地門診慢特病異地即時結算的情況下,需要先自費,然後持醫保電子憑證(身份證或社保卡)、醫院收費票據、費用清單和處方到各區縣(市)醫保經辦服務窗口進行報銷。

在鄭的外地參保人員,其門診慢特病的申報、待遇享受均由其本人的參保地醫保經辦機構負責。


        大河報和頂端新聞:門診慢特病申報是否可以在非住院定點醫療機構申報,享受待遇的醫療機構是否可以更換,如何更換。

主持人崔源

這個問題請醫療保障中心黨委委員、副主任、二級調研員陳德賢回答。

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陳德賢

充分考慮到參保人的實際需求,門診慢特病申報可以在非住院定點醫院申報,但是住院病歷資料必須由住院醫院來上傳。這種情況下,參保人需要在申報醫院和住院醫院之間跑趟。我們建議,參保人最好在住院醫院進行申報,申報時可選擇取藥方便的定點醫院作為本人的門診慢特病定點,一次性解決申報及享受待遇醫院的問題,避免申報人多跑趟。

享受待遇的醫療機構可以更換,更換方式有兩種:一是通過手機鄭好辦App,在“醫保一件事”“我要變更門診慢特病定點醫院”模塊辦理;二是持《鄭州市基本醫療保險門診慢特病定點醫療機構變更表》在各區縣(市)醫保經辦服務窗口辦理。

下一步,我們將進一步加強與衞健等部門協作,實現住院病歷數據共享,方便參保人員根據需要就近申報。

主持人崔源

由於時間關係,提問到此結束。如果還有什麼問題需要了解,請會後與工作人員聯繫,我們將通過政府網站、鄭好辦APP等渠道向社會公開更多的信息,請大家予以關注。

下一步,鄭州市將按照黨中央、國務院及河南省委、省政府關於推進“放管服”改革的相關要求,改革實施更多便民惠民措施,不斷提升廣大羣眾的獲得感、幸福感。

新聞發佈會到此結束,謝謝大家!

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